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        【指南學習和討論例會】碘-131治療Graves甲亢臨床決策與決策思考

        2023年8月21號岳陽廣濟醫院核醫學科(甲狀腺疾病診療中心)針對《2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis》、碘-131治療格雷夫斯甲亢指南(2021年中國版)和中國甲狀腺功能亢進癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南(2022版)進行了學習和討論例會,重點聚焦在Graves甲亢診斷、國內外碘-131治療Graves甲亢的現狀、國內內分泌醫生和核醫學醫師對ATD、碘-131治療甲亢態度、適應癥、新認識和新進展。
          岳陽廣濟醫院核醫學科(甲癌診療中心)陳再君主任對三個指南進行了詳細的比較解讀,并結合20余年臨床工作經驗分享了自己碘-131治療Graves甲亢的臨床決策與決策思考。
        健康  常識
          PART.1
          關于Graves甲亢的診斷問題
          必要條件
          1、心悸、多汗及易激動等交感神經興奮性增高引發的高代謝癥狀和體征;
          2、甲狀腺彌漫性腫大(少數病例可無甲狀腺腫大);
          3、TSH水平降低、FT4水平升高;
          4、血清TRAb陽性,是診斷的特異性指標。(TRAb是誘發Graves甲亢的主要致病抗體,通過激活TSH受體,促進甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素,導致Graves甲亢。)
          輔助條件
          1、浸潤性突眼;
          2、脛前黏液性水腫;
          3、甲狀腺攝碘率增高或甲狀腺核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。
          PART.2
          國內外碘-131治療Graves甲亢的現狀
        健康  常識
          ★ 可見目前西方國家傾向于放射碘治療,而國內放射碘治療遠低于西方國家。
          PART.3
          國內內分泌醫生和核醫學醫師對ATD、碘-131治療Graves甲亢的態度
         ?。ㄒ唬?、內分泌科醫生眼中的ATD(抗甲狀腺藥物:甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶)
          1、抗甲狀腺藥物治療是Graves甲亢主流的治療方式;
          2、ATD治療是甲亢的基礎治療;
          3、ATD治療有直接免疫調節作用(甲巰咪唑);
          4、主張持續長期低劑量治療維持甲狀腺功能;
          5、ATD治療效果是甲亢緩解。
          (二)、核醫學醫生眼中的ATD(抗甲狀腺藥物:甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶)
          1、ATD治療時間較長,治愈率低;
          2、ATD治療有明顯的不良反應,副作用致命且難以預測;
          3、ATD治療甲亢復發率為50%以上。
         ?。ㄈ?、目前我國醫師和患者對碘-131治療的態度:(依據中華核醫學學會問卷調查)
          1.內分泌科醫師:對碘-131治療甲亢持相對保守態度。32%首選碘-131治療甲亢。78%的患者擔心碘-131治療后甲減,14%的患者擔心碘-131治療影響生育,8%的患者擔心治療后的致癌問題;
          2.核醫學科:68%患者傾向選擇碘-131治療。59%的患者顧忌碘 -131I治療后甲減,53%的患者認為甲減是一種終身的帶病狀態。
          3.我國醫師在GH治療中主要秉持相對保守的治療態度和盡可能追求甲狀腺功能正?;闹委熇砟?。這使我國碘-131治療更趨于個體化、低劑量治療。研究顯示,個體化、低劑量治療可延緩甲減發生、改善患者的生存質量,但也易出現治療劑量不足、延誤甲亢緩解和甲亢復發率增高等問題。
          PART.4
          碘-131治療Graves甲亢的適應癥及安全性
         ?。ㄒ唬?、適應癥
          1.使用抗甲狀腺藥物療效差或多次復發者;
          2.對抗甲狀腺藥物過敏或出現其它不良反應;
          3.病程較長或中老年患者(特別是合并心血管疾病者);
          4.有手術禁忌癥或手術風險高;
          5.甲亢合并肝功能損傷;
          6.甲亢合并白細胞或血小板減少;
          7.甲亢合并心臟?。ㄐ姆款潉樱?;
          8.甲亢合并骨骼肌周期性麻痹。

          注:2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis(2016美國甲狀腺協會)推薦:ATD(抗甲狀腺藥物)適合于:輕癥、輕度甲狀腺腫大、TRAb陰性或低滴度的女性患者

          1、不影響生育能力;
          2、不會導致遺傳損害;
          3、不會增加甲狀腺癌、白血病及其它癌癥的發病率;
          4、兒童和青少年其生育能力和后代生長情況與普通人群比較無明顯差別。
          二、碘-131治療Graves甲亢新認識、新進展
          1.碘-131治療甲亢的目的:盡早治愈甲亢(即:恢復正常甲狀腺功能或發生甲狀腺功能減退)、縮短甲亢持續時間而不是避免甲減的發生,已成為公認的碘-131治療目標要求。
          2.對甲減的認識:過去認為甲減是碘-131治療的并發癥或副作用等?,F在觀點甲減是碘-131治療的一種轉歸或期望結局。甲減是131I治療的必然轉歸之一,不是副作用,不是并發癥,更不是醫療事故!
          3.關于預治療:碘-131治療前,過去認為:甲狀腺激素水平降至正常,現在傾向:甲狀腺激素水平偏高可使攝碘-131率保持在較高水平,有利碘-131于的攝??;碘-131治療后,過去觀點使用碘-131治療后,不再用ATD,現在觀點使用碘-131治療后,短期少量的MMI輔助治療效果更好;ATD藥物類中MMI對碘-131吸收、排泄的影響較??;提倡聯合治療,綜合治療。
          4. 關于兒童及青少年GH的治療
         ?、偃缂谞钕袤w積明顯腫大、TRAb增高顯著,提示緩解率較低,碘- 131可作為治療方案;
         ?、谟醒芯刻崾炯谞钕偈艿降蛣┝康恼丈洌勖靠思谞钕俳M織的碘-131 用量<30uci]誘發甲狀腺癌的風險顯著高于高劑量的照射[每克甲狀腺組織的碘-131用量>30uci],這提示高劑量照射后剩余甲狀腺組織越少,未來罹患甲狀腺癌的風險越低 。因此,對兒童及青少年GH患者,如選擇行碘-131治療,不能因年齡、體質量等因素減少碘-131用量。ATA 2016 版甲亢診療指南提倡碘-131治療兒童及青少年GH,以達到甲減為目標;
         ?、鄣?131治療后應定期監測甲狀腺功能,如出現甲減,及時進行甲狀腺激素替代治療。

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